Mapa portalu
Logo Partner w Leczeniu Ran
Nasz profil na FB

Miejscowe

Do czynników miejscowych, które wpływają na przebieg gojenia się rany, należą zjawiska odnoszące się do stanu rany oraz jakości stosowanego leczenia.

 

Stan rany

 

Chcąc ocenić stan rany i jego konsekwencje dla procesu gojenia, należy uwzględnić:

  • okoliczności powstania i rozmiary rany (wielkość, głębokość, udział głębiej położonych struktur, czyli powięzi, mięśni, ścięgien, chrząstek i kości),
  • stan brzegów rany (gładkie, nieregularne, poszarpane, naderwane, z ubytkami),
  • stan dna rany (udział tkanki martwiczej, specyfika martwicy: zamknięta, czarna martwica, strup, tkanka mazista, zanieczyszczona, złogi ciał obcych, czysta),
  • specyfikę wysięku (krwawiący, krwawy surowiczy, ropny, wysuszony),
  • zakres wtargnięcia zarazków/oznaki zakażenia (zob. także rozdział „Zakażenie rany"),
  • lokalizację rany (w dobrze lub źle ukrwionej okolicy),
  • wiek rany (uraz ostry, upływ czasu od wypadku do pierwszego opatrzenia lub podjęcia leczenia, rany przewlekłe).
Ocena rany

Dwie metody ustalania wielkości i objętości rany.

Przy ranach płaskich (u góry) należy nałożyć przezroczystą folię, obrysować ranę flamastrem i obliczyć powierzchnię. Wielkość i objętość rany można także ustalić metodą pojemnościową (u dołu): ranę należy oblepić folią i wstrzyknąć sterylny płyn; ilość wstrzykniętych mililitrów lub centymetrów sześciennych odpowiada objętości rany.


 

Przy ranach operacyjnych czynniki miejscowe związane są z różnymi zagrożeniami higienicznymi, które wynikają z rodzaju interwencji, miejsca operacji, czasu i rodzaju przygotowania zabiegu, stanu higieny i jakości procedur na sali operacyjnej, technik operacyjnych oraz czasu trwania operacji.

 

Jakość leczenia rany

 

Istotny wpływ na gojenie się rany ma także jakość jej leczenia. W zależności od rodzaju rany i sposobu jej powstania konieczne jest stosowanie różnych środków terapeutycznych. Są to zabiegi chirurgiczne mające na celu opatrzenie urazów ostrych oraz kompleksowe leczenie przyczynowe ran przewlekłych czy też odpowiednie leczenie za pomocą opatrunków. Skuteczna pielęgnacja rany obejmuje wiele dyscyplin medycznych, a uzyskanie dobrych wyników w leczeniu rany nierzadko możliwe jest wyłącznie dzięki współpracy interdyscyplinarnej. Zasady leczenia ran ostrych i ran przewlekłych opisane zostały w odpowiednich rozdziałach.

 

Seromy

 

Seromy są pustymi przestrzeniami w okolicy rany, w których gromadzi się krew, surowica lub limfa. Seromy powstają najczęściej w wyniku podrażnień powodowanych przez ciała obce, martwic skrzepowych przy nadmiernym stosowaniu elektrokoagulacji lub masywnych podwiązań, a także naprężeń w ranie przy mocno napiętych szwach bądź na skutek zakażeń wewnątrzszpitalnych.

Przyczyną mogą być także przesięki przy stanach ogólnego niedoboru białka lub przy schorzeniach ogólnych oraz utrudniony odpływ limfy.

Mniejsze seromy można nakłuwać rurką, przy większych konieczna jest rewizja rany. Ranę należy otworzyć, przy czym w wypadku przetoki w ranie kanały limfatyczne pokrywa się strupem za pomocą elektrokoagulacji. Następnie zakłada się drenaż Redona, który można usunąć dopiero po trwałym połączeniu się skóry z podłożem. Problem polega na tym, że niezakażone pierwotnie seromy ulegają zakażeniu z powodu korzystnych warunków do rozmnażania się zarazków. Wtedy należy postępować z nimi jak z ropniami.

 

Krwiaki

 

Krwiaki tworzą się w szczelinie rany w wyniku wadliwego zatrzymania krwawienia z naczyń uchodzących w okolicę rany bądź wzrostu ciśnienia krwi.występującego po operacji. Pojawiają się często przy hamowaniu krzepnięcia krwi podczas terapii lekami przeciwzakrzepowymi albo przy patologicznych wadach w układzie krzepnięcia. Objawami klinicznymi krwawienia pooperacyjnego są wzrost tętna, spadek ciśnienia krwi, powiększenie się obwodu szyi lub którejś kończyny. W ramach diagnozy należy przeprowadzić badanie morfologiczne krwi, sprawdzić stan układu krzepnięcia oraz skontrolować tętno i ciśnienie krwi, a także wykonać sonografię. Do ograniczenia mniejszych krwiaków może wystarczyć aplikowanie lodu oraz punkcja. Większe krwiaki, jako potencjalne ogniska zakażeń, muszą zostać opróżnione. Rewizji dokonuje się najczęściej w okolicy starego nacięcia skóry, a wszystkie skrzepy należy usunąć. Po płukaniu zakłada się drenaż Redona i ponownie zamyka ranę.

 

Krwiak Rozległy krwiak rany

 

Martwice

 

Martwice tkanek miękkich powstają po ograniczeniu lub przerwaniu odżywiania brzegu rany bądź tkanek miękkich w wyniku uszkodzenia lub zastoju w naczyniach zasilających, na przykład przez nieodpowiednie prowadzenie nacięcia, powstanie silnego urazu skóry albo niewłaściwą technikę szycia. Z zasady można je rozpoznać tylko w okolicy rany skóry i śledzić wzdłuż linii odgraniczenia. W pierwszych dniach gojenia się rany zwracają uwagę jako blade lub sine, chłodne partie skóry, stopniowo zabarwiające się na brązowo. Martwice skóry muszą być utrzymywane w stanie suchym i nie mogą być usuwane przedwcześnie, ponieważ pełnią funkcję sterylnego opatrunku. Usuwa się je dopiero po samoistnym oddzieleniu. Natomiast wilgotne martwice muszą być usuwane natychmiast ze względu na ryzyko głębokiego zatrzymywania ropy.

 

Martwica brzegu rany

Martwica brzegu rany w okolicy szwu kikuta poamputacyjnego.

 

Pęknięcie rany

 

Pęknięcia ran są zakłóceniami procesu ich gojenia, przy których części powierzchni rany, mimo szwów adaptacyjnych, nie zczepiają się ze sobą i nie są łączone tkanką łączną, lecz w wyniku naprężeń w tkance oddalają się od siebie. Czynnikami powodującymi ten stan rzeczy są szwy wywołujące niedokrwienie, zbyt wczesne zdjęcie szwów, nieprawidłowe odżywianie, niedobór czynnika XIII, otyłość, wyniszczające nowotwory, kaszel pooperacyjny czy cukrzyca. Ryzyko rozdarć zwiększa się również na skutek terapii cytostatykami, glukokortykosteroidami i antybiotykami.

 

Rozdarcie rany

Całkowite rozdarcie z martwicą mięśni po wszczepieniu by-passów w kolanie (u góry) oraz rozdarcie po wycięciu jelita grubego (u dołu).

 

Pooperacyjne pęknięcie rany po laparotomii może być pełne (obejmujące wszystkie warstwy), niepełne (otrzewna nieuszkodzona) bądź niewidoczne (szew skórny jeszcze zamknięty). Jego objawy to pojawiająca się trzeciego dnia surowiczo-krwista wydzielina i większy ból rany, zwiotczenie żołądka oraz niedrożność porażenna jelit lub wypadnięcie jelita z rany (ewisceracja). Pęknięcie rany leczy się operacyjnie, w razie konieczności wszczepiając siatkę z materiału plastycznego. Jeśli rana zostanie w porę opatrzona, rokowanie jest dobre, a śmiertelność wynosi poniżej 10%.

 

Hipertrofia

 

Niektórzy ludzie mają skłonność do nadmiernego bliznowacenia, czego przyczynę mogą stanowić zakłócenia w tworzeniu się i sieciowaniu kolagenu. Blizny hipertroficzne powstają wkrótce po operacji, zasadniczo ograniczają się do okolicy rany i wykazują skłonność do samoistnej inwolucji.

 

Bliznowacenie hipertroficzne Hipertroficzne bliznowacenie po oparzeniu

 

W tworzeniu się blizn hipertroficznych pewną rolę odgrywa także umiejscowienie rany ze względu na linie rozszczepienia skóry. Jeżeli szew rany w tym obszarze skóry przebiega prostopadle do kierunku linii rozszczepienia Langera, trzeba się liczyć z bliznowaceniem hipertroficznym. Ma to znaczenie zwłaszcza w tych okolicach ciała, gdzie w wyniku dużej ruchliwości mięśni, siły rozciągające oddziałują w kierunku wzdłużnym blizny. Efekty są wtedy niezadowalające nie tylko pod względem kosmetycznym. Jeżeli blizna przebiega ponad stawem, wraz z jej obkurczaniem się dochodzi do istotnego ograniczenia czynnościowego stawu.

W wypadku wygojonych ran po oparzeniach o odpowiedniej dyspozycji podejmuje się próby zapobiegania hipertrofii blizn przez wywołanie ucisku za pomocą indywidualnie dobieranej, elastycznej odzieży (odzież uciskowa).

 

Keloidy

 

Początkowo trudno odróżnić keloidy od blizn hipertroficznych. W obu wypadkach występują, rozległe blizny pełne włókien, mające skłonność do nawrotów nawet po wycięciu. Zasadnicza różnica polega na innej ich strukturze, ponieważ w keloidach obejmuje ona grube, szkliste pasma kolagenu, osadzone w śluzowatej macierzy. Nawet najmniejsze nacięcia mogą powodować znaczne keloidy, które rozwijają się niezależnie od ruchów mięśni i rzadko występują nad stawami. W przeciwieństwie do blizn hipertroficznych rozwijające się keloidy często wychodzą poza granice rany i nie wykazują skłonności do inwolucji. Korekty chirurgiczne często pogarszają sytuację.

 

Keloid Keloid z charakterystycznymi pasmami kolagenu

 

Zakażenie

 

Zakażenie jest zakłóceniem gojenia rany o najpoważniejszych skutkach. Powodują je różne drobnoustroje wdzierające się do rany, rozmnażające się tam i wytwarzające substancje toksyczne. Zakażenie jest najczęściej ograniczone miejscowo, a na skutek niszczenia tkanek i tworzenia się martwicy prowadzi do zakłóceń w gojeniu się rany o różnym stopniu ciężkości. Jednocześnie każde zakażenie rany może się rozprzestrzenić na cały organizm, aż po ostre zagrożenie życia.

 

Rana zakażona Zakażenie w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej
Zapobieganie i leczenie zakażeń Zapobieganie zakażeniu rany oznacza uniemożliwienie wdarcia się do rany zarazków, natomiast leczenie zakażenia polega na znacznym zredukowaniu siedliska zarazków w (...) Rodzaje zakażeń Różne rodzaje drobnoustrojów wywołują specyficzne reakcje tkanek, decydujące o klinicznym obrazie zakażenia.   Zakażenie ropotwórcze   Przyczyną zakażeń ropotwórczych są głównie bakterie ropne, takie (...) Stan rany i podatnosć na zakażenia Świeża rana jest bardzo podatna na zakażenia. Ryzyko zakażenia maleje w miarę postępującego funkcjonowania mechanizmów obronnych, dzięki czemu rana o (...) Dawka czynników chorobotwórczych - ujawnienie się zakażenia Każda rana, także tak zwana aseptyczna rana operacyjna, jest siedliskiem zarazków. Jednak obecność bakterii na ranie nie jest jednoznaczna z (...) Czynniki zakaźne Czynnikami powodującymi zakażenia ran w większości wypadków są bakterie jednak mogą nimi być również wirusy i grzyby. Bakterie są drobnoustrojami jednokomórkowymi, (...) Czynniki usposabiające Zakażenie jest procesem kompleksowym, na który ma wpływ wiele czynników usposabiających. Kluczowe znaczenie dla wszczęcia postępowania z zakażeniem mają przede (...) Objawy zakażenia Diagnostyka ran oraz ich leczenie powinno być ukierunkowane na podstawie stwierdzonych zarazków i wyników odpowiednich badań klinicznych. Objawy zakażenia są (...)