Mapa portalu
Logo Partner w Leczeniu Ran
Nasz profil na FB

Owrzodzenie tętnicze goleni

Przyczyną ulcus cruris arteriosum jest najczęściej arteriosclerosis obliterans (miażdżyca zarostowa) naczyń dużych i średnich, z wynikającym z niej niedokrwieniem tkanek. Ogólnie mówiąc, rozpoczyna się ona od uszkodzenia wewnętrznej błony ściany naczynia, która w reakcji wyzwala w uszkodzonym miejscu skupianie się płytek krwi, czego efektem jest zwiększony rozrost i migracja gładkich komórek mięśniowych błony środkowej do błony wewnętrznej ściany naczynia. Komórki mięśniowe wytwarzają duże ilości białek włóknistych (kolagenu i elastyny) oraz proteoglikanów (istotnych składników macierzy pozakomórkowej), które poprzez akumulację lipidów przekształcają sie w tak zwane płytki miażdżycowe. Następnie płytki te powodują zwężenie lub całkowite zamknięcie danego naczynia, przy czym rozmiary niedokrwienia zależne są od stopnia zwężenia naczyń i stanu krążenia obocznego.

 

Schemat stwardnienia tętnic W przypadku stwardnienia tętnic charakterystyczne jest ogniskowe tworzenie się tak zwanych płytek miażdżycowych. Powstają one, kiedy po uszkodzeniu wewnętrznej ściany naczynia w uszkodzonym miejscu gromadzą się transportowane z krwią tłuszcze i wapń.

 

Zakłócenia w ukrwieniu nóg mogą być zarówno efektem procesów zarastania samej aorty, jak i tętnic kończyn. W zależności od lokalizacji zamknięcia rozróżnia się według Ratschowa typ rozdwojenia aorty, typ miednicowy, typ udowy i obwodowy typ nożny, przy czym w rachubę wchodzą ich kombinacje.

 

Płytki miażdżycowe

Płytki miażdżycowe (szare złogi) w ścianie tętnicy.

 

Arterioskleroza jako taka nie jest wyłącznie chorobą wieku starczego. Wprawdzie liczba zachorowań szybko wzrasta w przedziale wiekowym od 45 do 60 lat, jednak duże znaczenie dla powstania stwardnienia tętnic ma także wpływ wielu czynników ryzyka. Oprócz predyspozycji organizmu ważnymi czynnikami ryzyka są nadciśnienie, diabetes mellitus, niedoczynność tarczycy, nerczyca, zaburzenia w przemianie lipidowej, trombofilia, niewydolność oddechowa, a także nieodpowiedni tryb życia, jedzenie wysokokalorycznych pokarmów obfitujących w tłuszcze, nadwaga, stres oraz palenie tytoniu. Na zarastające stwardnienie tętnic choruje prawie pięć razy więcej mężczyzn niż kobiet, przy czym różnice płci wyrównują się w starszych grupach wiekowych.

 

Przykładowe owrzodzenia tętnicze

Przykłady owrzodzeń tętniczych:

1) martwice palców stopy,

2) martwice na bocznej krawędzi stopy, w okolicy kości piętowej i ścięgna Achillesa,

3) całkowita zgorzel podudzia,

4) ulcus cruris mixtum na podudziu.


 

Poza tym ogromne znaczenie dla powstania tej choroby ma fakt, że zbieg kilku czynników ryzyka wielokrotnie zwiększa możliwość zachorowania. Jednak już pojedynczy czynnik ryzyka, na przykład diabetes mellitus, zwielokrotnia prawdopodobieństwo zachorowania na niedrożność tętnic kończyn dolnych. Chodzi tu więc o bardzo złożoną chorobę, wymagającą leczenia i wyeliminowania wszystkich czynników ją wywołujących.

Miejscami, w których najczęściej powstają wrzody w wyniku stwardnienia tętnic, są paliczki końcowe palców i paznokci, łożyska paznokci stopy oraz główki kości śródstopia I i II. Powstają one często przez ucisk butów na wystające wyrośla kostne, objawiając się jako krwiaki, od ciemnoniebieskich po czarne. Inną częstą przyczyną powstawania wrzodów są uszkodzenia spowodowane nieodpowiednim pedikiurem lub drobnymi zranieniami palców u nóg.

Martwice w wyniku najcięższych zaburzeń ukrwienia powstają najczęściej na bocznej krawędzi stopy, na pięcie, w przestrzeni międzypalcowej i po stronie prostowników podudzi. W porównaniu z wrzodem żylnym występuje tu bolesność w okolicy wrzodu.

W związku ze specyfiką schorzenia, owrzodzenie tętnicze jest bezpośrednio związane z cukrzycą. U chorych rozróżnia się wrzody angiopatyczne i neuropatyczne. Stopień ciężkości rany można podzielić zgodnie z klasyfikacją ran przewlekłych Knightona na sześć stadiów.

W stadium początkowym rozpoznanie schorzenia we właściwym czasie ułatwia leczenie i poprawia rokowanie, przy czym podczas szczegółowego wywiadu trzeba zwracać uwagę na charakterystyczne cechy bólu przy chromaniu. Kliniczny podział stadiów niedrożności tętniczej został zmodyfikowany według Fontaine'a:

 

  • stadium I: bezobjawowe, czasem niewielka skłonność do męczenia się,
  • stadium IIa: po przejściu więcej niż 200 m występują bóle,
  • stadium IIb: możliwość przejścia mniej niż 200 m,
  • stadium III: ból spoczynkowy,
  • stadium IV: ból ciągły, martwica, wrzód, zgorzel.

Po zdiagnozowaniu choroby i zlokalizowaniu niedrożności należy sporządzić plan leczenia, uwzględniający różne czynniki patogenetyczne. Plan powinien obejmować:

 

  • wyeliminowanie czynników ryzyka,
  • leczenie chorób towarzyszących (np. uregulowanie ilości cukru we krwi na poziomie zbliżonym do normy przy diabetes mellitus),
  • działania służące przywróceniu lub poprawie przepływu krwi przeprowadzone przez chirurga naczyniowego, angiologa i radiologa,
  • miejscowe leczenie rany.

Spośród podejmowanych działań terapeutycznych najważniejsze są zabiegi służące rekonstrukcji tętnic oraz angioplastyka, jako zwalczanie przyczyn ulcus cruris arteriosum. Zabieg należy dobrać do umiejscowienia i rozległości niedrożności tętnic oraz do stanu ogólnego pacjenta.

Oprócz rewaskularyzacji w celu poprawienia perfuzji można także zastosować leki wpływające zwłaszcza na procesy nadmiernego rozmnażania się komórek i właściwości przepływu krwi, np. prostaglandynę E1.

Przy miejscowym leczeniu rany należy uwzględnić ryzyko polegające na tym, że u pacjenta z niedrożnością tętnic nawet najmniejsze, początkowo ignorowane lub bagatelizowane uszkodzenia mogą się rozprzestrzenić w ciągu kilku dni.

 

Przykładowe postępowanie przy PNT

Przykłady leczenia:

1) Niedrożność tętnic typu udo/podudzie, stadium IV, stan po opracowaniu chirurgicznym, by-pass żyły odpiszczelowej tylnej.

2) Zgorzel cukrzycowa z niedrożnością tętnic typu udo/podudzie, stadium IV, stan po nacięciu i sączkowaniu.

3) Zgorzel sucha w okolicy IV i V promienia, w bocznej krawędzi stopy, w kości piętowej i w okolicy grzbietu stopy.

4) Kilka miesięcy później, stan po usunięciu martwic oraz amputacji IV i V promienia.


 

Zagrożeniem jest również możliwość zakażenia wrzodów tętniczych. Dlatego chirurgiczne opracowanie rany ma na celu szybkie zwalczenie zakażenia: martwice oraz maziste naloty muszą zostać usunięte, kieszenie szeroko otwarte, a zakażone pola wycięte. Niezakłócony odpływ wydzieliny zapewnia się poprzez sączkowanie (drenaż ssąco-płuczący zapalenia kości i szpiku). Po chirurgicznym opracowaniu rany kontynuuje się oczyszczanie i pielęgnację rany metodą autolityczną. W niektórych przypadkach do czasu ustąpienia zakażenia wskazane jest używanie opatrunków antyseptycznych.

 

Przebieg leczenia ulcus cruris arteriosum

 

Diagnostyka

■ ustalenie stopnia ciężkości niedrożności tętnic i jej umiejscowienia

■ ocena chorób towarzyszących oraz czynników ryzyka (nadciśnienie, diabetes mellitus, zaburzenia przemiany lipidowej, palenie, nadwaga itd.)

 

Leczenie

 

Leczenie przyczynowe

■ wyeliminowanie czynników ryzyka (unikanie palenia, picia alkoholu)

■ leczenie chorób towarzyszących (obniżenie nadciśnienia tętniczego, zbliżenie poziomu cukru we krwi do normy itd.)

■ przywrócenie bądź poprawienie przepływu krwi (metody angioplastyki i chirurgii naczyniowej; terapie lekowe, niskie układanie nóg, trening naczyń)

 

Miejscowe leczenie owrzodzenia

■ chirurgiczne opracowanie rany

■ zwalczanie zakażenia (systemowe leczenie antybiotykami)

■ leczenie za pomocą wilgotnego opatrunku w celu dalszego oczyszczania, pielęgnacji i pokrywania się rany nabłonkiem

■ przy wskazaniu do amputacji:

- jak najlepiej wyleczyć z zakażenia

- zgorzel wilgotną przekształcić w suchą

- dążyć do maksymalnej rewaskularyzacji

 

Opieka lekarska po opuszczeniu szpitala

■ szkolenie pacjenta, wzmacnianie jego osobistej odpowiedzialności

■ obuwie ortopedyczne zapewniające odpowiedni rozkład nacisku

■ codzienna kontrola stóp pod kątem zmian (modzele, odciski, pęknięcia skóry, grzybica paznokci)

■ do pielęgnacji stóp nie używać narzędzi tnących, stosować jedynie kąpiele stóp w temperaturze ciała; nie chodzić boso, w celu poprawy przepływu krwi nie używać zewnętrznych źródeł ciepła (termoforów, poduszek elektrycznych), wykorzystywać jedynie ciepło własne (skarpetki, obuwie z wyściółką z miękkich materiałów np. wełny)

Jeżeli konieczna jest amputacja, należy ją przeprowadzić w miarę możności dopiero po ustąpieniu zakażenia, po przekształceniu zgorzeli wilgotnej w suchą oraz po osiągnięciu maksymalnej rewaskularyzacji w nekrobiotycznej strefie granicznej.