Mapa portalu
Logo Partner w Leczeniu Ran
Nasz profil na FB

Owrzodzenie w przebiegu cukrzycy

Diabetes mellitus jest przewlekłym zaburzeniem przemiany węglowodanowej, które przybrało rozmiary niemal światowej epidemii. Obecnie w Niemczech na cukrzycę typu 1 choruje około trzystu tysięcy ludzi, a na cukrzycę typu 2 od czterech do pięciu milionów. Ponieważ cukrzyca typu 2 zależy również od wieku, już choćby z powodu starzenia się społeczeństwa trzeba się liczyć z dalszym wzrostem liczby zachorowań.

Spośród powikłań powodowanych cukrzycą na plan pierwszy wysuwa się zespół stopy cukrzycowej. Na podstawie danych epidemiologicznych można przyjąć, że około 15% pacjentów chorych na cukrzycę nabawia się w trakcie trwania choroby różnego rodzaju uszkodzeń stóp, które niejednokrotnie kończą się amputacją.

Głównymi czynnikami wywołującymi cukrzycowe uszkodzenia stóp są (poli)neuropatia cukrzycowa oraz zaburzenia obwodowego tętniczego krążenia krwi. Mimo że dane statystyczne nieco od siebie odbiegają, można przyjąć następujący podział:

 

 

Stopa neuropatyczna

Stopa angiopatyczno-ischemiczna

Wywiad chorobowy

wieloletnia cukrzyca, niekiedy dodatkowo picie alkoholu, inne późne szkody cukrzycowe

wieloletnia cukrzyca, niekiedy zaburzenia przemiany tłuszczów, choroby serca, palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze

Obraz kliniczny

 

 

Kolor skóry/temperatura

różowa, ciepła

bladosina (w zależności od miejsca), chłodna

Pot/wydzielanie

zaburzone; skóra sucha, popękana

skóra atroficzna, utrata przydatków skóry (utrata włosów)

Wrażliwość

ograniczenie lub brak odczuwania drgań, bólu, ucisku, temperatury, dotyku, odruchy ograniczone

niezakłócona, odczucia występują

Ból

ból w stanie spoczynku lub nocą

występuje, objawy bólu w chromaniu przestankowym

Tętno tętnicy grzbietowej stopy

wyczuwalne

niewyczuwalne

Hiperkeratozy

często w miejscach narażonych na ucisk

mało wyraziste

Zniekształcenia kości

częste zmiany struktury kości, wczesne osteolizy

rzadko

Najczęstsze miejsca

podeszwa stopy, zwłaszcza w okolicy stawów proksymalnych palców

martwice akralne

 

Mniej więcej w 45% przypadków przyczyną jest neuropatia cukrzycowa, w kolejnych 45% forma mieszana neuropatii i zaburzeń przepływu krwi, w pozostałych 10% odosobnione zaburzenia krążenia obwodowego.

Celem leczenia zespołu stopy cukrzycowej jest przede wszystkim obniżenie wskaźnika amputacji, utrzymanie czynności kończyny oraz zachowanie jakości życia chorego na cukrzycę. Leczenie jest zadaniem interdyscyplinarnym, ponieważ terapia może być skuteczna tylko dzięki współpracy lekarzy różnych specjalności: internistów, chirurgów naczyniowych, ortopedów, neurologów i dermatologów.

W leczeniu wszelkich uszkodzeń cukrzycowych podstawowym działaniem jest optymalne uregulowanie cukrzycy (normoglikemia), będące zarazem najlepszą terapią w przypadku neuropatii. Inne procesy leczenia zachowawczego koncentrują się wokół poprawy hemodynamiki ośrodkowej (leczenie niewydolności serca lub zaburzeń wentylacyjnych, regulacja ciśnienia tętniczego krwi), poprawy hemoreologii i dynamiki naczyń (warunki krwawień i przepływu krwi) oraz antykoagulacji.

Poza tym w leczeniu owrzodzeń cukrzycowych naczelnym i podstawowym problemem jest ich nadzwyczaj duże zagrożenie zakażeniami. Tylko nieliczne uszkodzenia angiopatyczne pozbawione są oznak okolicznego zakażenia. Natomiast formy mieszane stopy neuropatycznej i angiopatycznej oraz wrzody czysto neuropatyczne należy z zasady traktować jako zakażone. W wyniku zróżnicowania tkanki łącznej istnieją dogodne możliwości rozprzestrzenienia się zakażenia na stopie, dlatego właściwie zawsze dobre efekty daje konsekwentne, systemowe leczenie antybiotykami.

Postępowanie w przypadku owrzodzenia angiopatyczno - ischemicznego odpowiada zasadom postępowania przy ulcus cruris arteriosum.

 

Postępowanie w przypadku owrzodzenia cukrzycowego neuropatycznego:

 

Diagnostyka

Dokładna weryfikacja

■ przyczyny powstania (według objawów neuropatycznych i angiopatycznych, wrzód mieszany)

■ czynnika, który wywołał uszkodzenie (zranienie, zakażenie itp.)

■ specyfiki przemiany materii u chorego na cukrzycę

■ parametrów zapalenia

 

Leczenie

 

Leczenie przyczynowe

■ optymalne uregulowanie cukrzycy

 

Miejscowe leczenie owrzodzenia

■ zwalczanie zakażenia (systemowe leczenie antybiotykami)

■ całkowite uciskowe odciążenie wrzodu do czasu wygojenia (kule, wózek inwalidzki, wypoczynek w łóżku)

■ odpowiednie opracowanie chirurgiczne

■ leczenie za pomocą wilgotnego opatrunku w celu dalszego oczyszczania, pielęgnacji i pokrywania się rany nabłonkiem

 

Opieka lekarska po opuszczeniu szpitala

■ szkolenie pacjenta, wzmacnianie jego osobistej odpowiedzialności

■ obuwie ortopedyczne zapewniające odpowiedni rozkład nacisku

■ codzienna kontrola stóp pod kątem zmian (modzele, odciski, pęknięcia skóry, grzybica paznokci)

■ do pielęgnacji stóp nie używać narzędzi tnących, stosować jedynie kąpiele stóp w temperaturze ciała; nie chodzić boso

 

Mimo niesprzyjających warunków, stan po uszkodzeniu neuropatycznym zawsze rokuje poprawę, dlatego po opracowaniu rany, najlepiej chirurgicznym, wskazane jest leczenie zachowawcze oraz pielęgnacja okolicy rany. Najczęściej stosowanym miejscowym zabiegiem chirurgicznym, który służy usunięciu zakłócających gojenie się rany punktów uciskowych, jest wycięcie główki kości śródstopia.

Zgorzel angiopatyczna przy niedrożności tętniczej wymaga zróżnicowanego traktowania, zależnego przede wszystkim od stanu naczyń i efektów rewaskularyzacji. Jednak w odróżnieniu od neuropatycznego uszkodzenia stopy rzadziej można się tu obejść bez amputacji.

 

Owrzodzenie cukrzycowe

Owrzodzenie cukrzycowe

 

Aby uzdrowić łożysko rany, można przeprowadzić chirurgiczne usunięcie martwic, amputację stref granicznych, z wtórnym gojeniem się rany oraz amputację wzdłuż klasycznych linii amputacji, z pierwotnym zamknięciem się rany.

Przy ustalaniu metody leczenia niezbędne jest duże doświadczenie kliniczne. Decyzja wymaga zastanowienia i nie powinna być podejmowana przedwcześnie. Nadrzędnym celem terapii jest uratowanie kończyny.

Po uznaniu, że chirurgiczne usunięcie martwicy będzie wystarczające, należy się na nie zdecydować. Nawet jeżeli gojenie wtórne może potrwać kilka miesięcy, osiągnięty tą drogą rezultat jest najkorzystniejszy. W takiej sytuacji, w warunkach skutecznego zapobiegania zakażeniom, stopę - w odróżnieniu od stopy neuropatycznej - po usunięciu martwicy rany można obciążać. Rewaskularyzacji i gojeniu się rany sprzyja tak zwany trening naczyń.

Amputacja stref granicznych konieczna jest wtedy, kiedy kostne części stopy znajdują się w okolicy objętej martwicą. Moment dokonania amputacji należy ustalić dopiero po uzyskaniu wyraźnej demarkacji w okolicy rany. Przez pojęcie demarkacji rozumie się wyraźnie widoczne rozgraniczenie tkanki martwej (czarnej) i zdrowej. Operacje przeprowadzane w tkance zapalnej nierzadko pociągają za sobą (w wyniku obrzęku rany i niedostatecznego ukrwienia) powstawanie martwic wtórnych. Ustalając linię amputacji, należy mieć zawsze na uwadze możliwość późniejszego opatrzenia protetycznego lub zastosowania obuwia ortopedycznego.

Stopa neuropatyczna

Stopa angiopatyczno - ischemiczna