Mapa portalu
Logo Partner w Leczeniu Ran
Nasz profil na FB

Przewlekłe rany pourazowe, nowotworowe i popromienne

 

Owrzodzenia pourazowe

Uszkodzenia popromienne

Rany przy nowotworach

Przyczyna

nieodpowiednie leczenie pierwotne urazów tkanek miękkich; niewyleczone powikłania w gojeniu się rany, takie jak martwica, zakażenia, niestabilne blizny

promieniowanie jonizujące, częściowo przy udziale innych czynników ryzyka, takich jak urazy, czynniki chemiczne, zakażenia

rozrost komórek łagodnych, złośliwych lub półzłośliwych

Leczenie przyczynowe

wyeliminowanie ewentualnego ogniska zakażenia i terapia przeciwbakteryjna

odpowiednie leczenie ewentualnego nowotworu i/lub leczenie towarzyszących czynników ryzyka

leczenie nowotworu

Leczenie

jak najwcześniejsze wyleczenie za pomocą radykalnego opracowania chirurgicznego i zabiegów chirurgii plastycznej

jak najwcześniejsze wyleczenie za pomocą radykalnego opracowania chirurgicznego i zabiegów chirurgii plastycznej

jeżeli możliwe jest leczenie radykalne, ranę spowodowaną przez nowotwór należy przekształcić i leczyć jako ranę chirurgiczną

 

Przewlekłe rany pourazowe

 

Przewlekła rana pourazowa powstaje w wyniku niedostatecznego pierwotnego leczenia urazu lub powikłań, które nie zostały wyleczone w kolejnej fazie terapii. Typowymi przyczynami przewlekłego gojenia się ran pourazowych są urazy tkanek miękkich, uszkodzenia polegające na odwarstwieniu, martwica skóry, zapalenie kości, zakażenie implantów i endoprotez, zakażenia stawów lub głębokie zakażenia tkanek miękkich. Takie procesy wynikają często z początkowego niedoceniania uszkodzeń tkanek miękkich, będących przyczyną urazu pierwotnego. Wśród urazów pierwotnych szczególnie wielu problemów przysparza złamanie otwarte: zanieczyszczenie powoduje tu zakażenia tkanek miękkich i kości, często o ciężkim przebiegu.

Szczególną formą przewlekłej rany pourazowej jest niestabilna blizna po ranach gojących się wtórnie lub po pokryciu skórą rozszczepioną okolic narażonych na obciążenia mechaniczne. Wprawdzie przy bliznach tego typu nie dochodzi do naruszenia integralności tkanek miękkich, jednak co jakiś czas pojawiają się nawroty owrzodzeń z ryzykiem zakażenia, dlatego również w tym wypadku konieczne jest wyleczenie tkanek miękkich.

 

Niestabilna blizna

Niestabilna blizna w dole podkolanowym po oparzeniu jako szczególna forma przewlekłej rany pourazowej (u góry) i jej wyleczenie za pomocą mikrochirurgicznego płata łopatkowego (u dołu).

 

Celem wszystkich działań podczas leczenia przewlekłej rany pourazowej jest stabilne pokrycie tkanek miękkich, przy czym pierwszym etapem jest opracowanie rany, służące wyeliminowaniu wszystkich martwic i ognisk zakażeń. W niektórych sytuacjach nie można zważać na struktury funkcjonalne, takie jak ścięgna czy powięzi, ani też na nerwy i naczynia. Należy doprowadzić do pokrycia ubytku tkanki miękkiej bez ryzyka przetrwania martwicy, a tym samym przetrwania i rozprzestrzeniania się zakażenia.

Późniejsze zabiegi odtwórcze należy uwzględnić już w trakcie chirurgicznego opracowywania rany. Odpowiednio wcześnie musi zapaść decyzja, czy podczas jednej operacji zostaną zamknięte zarówno ubytki tkanki miękkiej, jak i ubytki kostne, czy też poszczególne etapy odtwórcze zostaną odłożone do czasu wygojenia się tkanki miękkiej.

Przy planowaniu leczenia nie można zaniedbać czynnika czasu. Kości i ścięgna odsłonięte po chirurgicznym opracowaniu rany mogą ulec zakażeniu wtórnemu i wyschnąć. Ostateczne zamknięcie tkanek miękkich powinno nastąpić w dwa dni po pierwszym opracowaniu chirurgicznym w trakcie planowanej kontroli.

Zamknięcie tkanek miękkich wymaga zastosowania metod plastyczno-odtwórczych, poczynając od prostego przeszczepu skóry rozszczepionej (przy czystej powierzchni ziarniny, jeśli nie występują niechronione struktury funkcjonalne i nie dotyczy to okolic narażonych na obciążenia mechaniczne) aż po mikrochirurgiczne przeszczepienie płata

 

Przewlekłe uszkodzenia popromienne

 

Leczenie promieniowaniem jonizującym prowadzi nieuchronnie do uszkodzeń skóry i tkanki podskórnej. Mimo że uszkodzenia te nie muszą być widoczne makroskopowo, jako oznakę przewlekłych skutków promieniowania stwierdza się najpierw rozszerzenie naczyń włosowatych, które należy traktować jako regeneraty rozpadu naczyń włosowatych.

Po napromieniowaniu skóra właściwa i tkanka podskórna są gorzej ukrwione i wtórnie zanikają. Skóra staje się cieńsza i w wyniku utraty podskórnej tkanki tłuszczowej łączy się trwale z położonymi pod nią strukturami. Do tego dochodzi ogólne zwłóknienie tkanki oraz bezpośrednie uszkodzenie komórek ze zmianami chromosomalnymi. Miejscowe obrzęki limfatyczne, postępująca hialinizacja kosztem włókien elastycznych oraz zakrzepice w tętniczkach i żyłkach prowadzą do miejscowych zaburzeń w odżywieniu, a tym samym do złego gojenia się wrzodu. W najbardziej niekorzystnym przypadku wrzody te mogą przekształcić się w złośliwe po okresie utajenia wynoszącym od 4 do 40 lat.

 

Owrzodzenie popromienne

U 64-letniego pacjenta, po naświetlaniu naczyniaka krwionośnego w wieku młodzieńczym, powstał rak nabłonka płaskiego, który doprowadził do amputacji ramienia.

1) Stan przed operacją.

2 i 3) Aby przygotować kikut ramienia do założenia protezy, owinięto wokół niego uszypułowany płat mięśnia najszerszego pleców...

4) ...uzyskując w ten sposób stabilny, odporny na obciążenia kikut poamputacyjny

 

Kiedy początkowo stabilne popromienne zapalenie skóry staje się nagle niestabilne, przyczyną tego może być nawrót guza pierwotnego lub nowotwór złośliwy w wyniku napromieniowania. Przerzuty do skóry zagnieżdżają się najczęściej w napromieniowanych okolicach. Innymi przyczynami takich procesów mogą być urazy, np. iniekcje, biopsje i ukłucia owadów, działanie czynników chemicznych, miejscowe podrażnienia. Uszkodzenia przewlekłe mogą zostać wywołane również przez zakażenia skórne, zapalenia kości i szpiku kostnego oraz niezapalne schorzenia skóry, takie jak varicosis i zastoinowe zapalenie skóry, a także przez choroby wewnętrzne, takie jak cukrzyca czy miażdżyca tętnic.

Wskazania dotyczące interwencji chirurgicznej obejmują wycięcie nawrotów miejscowych, blizny niestabilnej lub skóry uszkodzonej popromiennie, aby uśmierzyć ból, ułatwić pielęgnację i poprawić jakość życia pacjenta.

Leczenie chirurgiczne następstw promieniowania wymaga najpierw radykalnego opracowania chirurgicznego, z opracowaniem histologicznym wycinanej tkanki, brzegów i głębi resekcji. Może ono także wymagać wycięcia kości, na przykład żeber, mostka lub całej ściany klatki piersiowej. Bez takiego opracowania nie można wyleczyć zwłaszcza popromiennych martwic kości. Ponieważ z zasady nie należy dążyć do bezpośredniego zamknięcia rany, a pokrycie skórą rozszczepioną często jest niewystarczające, aby pokryć nierzadko duże ubytki, wykorzystuje się przede wszystkich dobrze unaczynione płaty skórne (skórno-mięśniowe).

Warto zwrócić uwagę, że wiele uszkodzeń popromiennych często leczonych jest zbyt długo zachowawczo i zbyt późno poddawanych zabiegom chirurgicznym. Należy w większym stopniu uwzględniać doświadczenie, z którego wynika, że wrzodów w okolicach napromieniowanych nie można wygoić jedynie dzięki leczeniu zachowawczemu, a wrzody przewlekłe łatwo mogą się przekształcić we wtórne guzy złośliwe. Ponadto, oprócz tego, że wczesne podjęcie leczenia chirurgicznego skraca cierpienia pacjenta, niejednokrotnie pozwala ono uniknąć rekonstrukcji kompleksowych.

 

Rany u pacjentów z guzami nowotworowymi

 

Rozwój łagodnych lub złośliwych guzów nowotworowych w skórze lub pod skórą prowadzi do zniszczenia ciągłości tkanki, przy czym w wyniku wielomiesięcznych lub wieloletnich procesów wzrostu w niektórych przypadkach może dojść do powstania owrzodzeń otwartych.

 

Owrzodzenie nowotworowe

Duży ubytek na plecach po wycięciu i zgodnym z odpływem limfy rozdzieleniu ciągłości czerniaka złośliwego (po lewej); owrzodzenie przy raku sutka (po prawej).

 

Jeżeli stadium, rozległość i umiejscowienie guza na to pozwalają, należy się zdecydować na operację radykalną jako najpewniejszą drogę zwalczania guzów nowotworowych. Dzięki temu uszkodzenia spowodowane przez guz przekształca się w rany chirurgiczne, które można odpowiednio leczyć i zamknąć. W zależności od rozmiarów zabiegu chirurgicznego po pielęgnacji rany może być konieczne zamknięcie ubytku przeszczepem. Jeżeli w stadium terminalnym leczenie guza może się odbywać tylko paliatywnie, dotyczy to w takim samym stopniu również leczenia rany. W tym stadium opatrunki służą głównie do uśmierzania bólu, tłumienia nieprzyjemnych woni i utrzymywania rany, jak długo to możliwe, w znośnym stanie.