Mapa portalu
Logo Partner w Leczeniu Ran
Nasz profil na FB

Dokumentacja historii leczenia rany

Szczegółowa dokumentacja rany opisuje wszystkie kryteria, które służą planowaniu leczenia i ocenie prognostycznej oraz kontroli terapii i procesu gojenia. Stanowi więc podstawę każdego efektywnego leczenia rany, a ponadto powinna być postrzegana i akceptowana jako nieodzowny instrument zapewniający odpowiednią jakość leczenia.

Precyzyjne ujmowanie danych jest ważne dla wszystkich uczestniczących w leczeniu i opatrywaniu rany, a także ułatwia konsekwentne postępowanie, poczynając od rozpoznania przyczyny powstania rany i wybór odpowiedniego leczenia przyczynowego, przez ocenę stanu rany, aż do ustalenia miejscowego leczenia rany. Leczący muszą się szczegółowo zapoznać z problematyką dotyczącą ran. Zwiększa to, zwłaszcza przy ranach przewlekłych, szanse na szybsze wygojenie się rany, co może oszczędzić pacjentowi długotrwałych (niekiedy wieloletnich) cierpień.

Po dokładnym badaniu wstępnym odpowiednio wcześnie warto podjąć współpracę interdyscyplinarną. Jeżeli na przykład rozpoznane zostaną początki owrzodzenia cukrzycowego i niezwłocznie rozpocznie się skoordynowane leczenie przez diabetologów, angiologów i chirurgów, to niejednokrotnie można zapobiec zagrażającym życiu amputacjom.

Poza tym dokumentacja rany umożliwia pewną ocenę postępów, zastoju oraz ewentualnego regresu w leczeniu, co pozwala na uzasadnienie podejmowanej zmiany procesu leczenia.

Dokumentacja zapewnia przede wszystkim przepływ informacji między lekarzami i personelem pielęgniarskim. Dzięki temu można na przykład zapobiec podejmowaniu sprzecznych działań przy poszczególnych zmianach opatrunku, które wynikają z tego, że ranę opatruje więcej niż jedna osoba.

Istotne jest także, że zgodnie z obecnymi standardami dokumentowanie opieki lekarsko-pielęgniarskiej stało się oczywistym obowiązkiem ustawowym, ponieważ dokumentacja pisemna jest nieodzowna do zapewnienia świadczeń lekarskich i pielęgniarskich w świetle odpowiedzialności cywilnoprawnej. Uzgodnienia ustne podczas przekazywania oddziału czy odpraw oddziałowych nie stanowią wymaganej ustawowo dokumentacji dotyczącej jakości leczenia i pielęgnacji.

Wprowadzanie danych do dokumentacji powinno się odbywać w miarę możności natychmiast po opatrzeniu rany czy zmianie opatrunku. Wtedy opatrujący ma świeżo w pamięci stan rany, dzięki czemu nie pominie żadnej ważnej informacji. Dokumentacja musi zawsze odzwierciedlać stan aktualny. Nie należy zbiorczo wpisywać danych na krótko przed przekazaniem oddziału, ponieważ zwiększa to prawdopodobieństwo popełnienia błędów i niedokładności.

Istotne znaczenie ma trafny dobór słów opisujących dokładnie stan rany. W praktyce często stwarza to trudności, a informacje bywają mało precyzyjne. Aby uniknąć niejasności, system dokumentacji może zawierać jednoznaczne opisy poszczególnych parametrów, które następnie wystarczy zaznaczyć krzyżykiem. Inna możliwość to wspólne wypracowanie formy opisów do dokumentacji, która będzie obowiązywać wszystkich członków zespołu.

W jednoznacznym i dokładnym przedstawieniu stanu rany oraz procesu gojenia pomaga dodatkowa dokumentacja fotograficzna. Pozwala ona uniknąć błędnych interpretacji, które mogą się pojawiać przy słownym opisie. Należy jednak uwzględnić pewne kwestie prawne dotyczące przede wszystkim zgody pacjenta na wykonywanie zdjęć.

 

Zdjęcia do dokumentacji

Kilka wskazówek związanych z realizacją dokumentacji fotograficznej:

 

  • Należy zwracać uwagę, aby zdjęcia dokumentujące przebieg leczenia rany zawsze były robione w takich samych warunkach, co umożliwia dokonywanie porównań także wtedy, gdy zdjęcia robiono w różnych terminach.
  • Najlepiej korzystać z techniki cyfrowej, która umożliwia stosunkowo tanie wykonywanie fotografii i łatwe ich archiwizowanie. Sporządzanie dokumentacji szpitalnej nie wymaga specjalistycznego sprzętu, zwykle wystarcza aparat fotograficzny mający matrycę o 3 milionach pikseli.
  • Zdarza się, że fotografie muszą mieć moc dowodową nawet po wielu latach. Dlatego ważne jest staranne obchodzenie się z plikami. Obejmuje ono odpowiednie ich oznakowanie (np. „Nazwisko_Imię_Data.jpg" zamiast „DSC35469.jpg"), regularne robienie kopii zapasowych (np. na CD-ROM lub DVD), a w razie potrzeby sporządzanie wydruków dołączanych do akt pacjenta (1).
  • Przy ustawieniach należy zwracać uwagę nie tylko na ostrość środkowego obszaru rany, lecz także bliższych i dalszych okolic ciała.
  • Gdy światło dzienne jest niewystarczające. można użyć flesza. Trzeba jednak uważać, aby na zdjęciach nie było odbić światła. Pomocne jest także korzystanie ze specjalnych kart barwnych, które umożliwiają korygowanie fotografii robionych przy różnym naświetleniu do warunków znormalizowanych, aby były porównywalne.
  • Tło zdjęcia powinno być gładkie, pozbawione wzorów (2).
  • Płaszczyzna aparatu fotograficznego powinna być w miarę możności równoległa do płaszczyzny fotografowanego obiektu, w przeciwnym razie zdjęcie będzie zniekształcone i nie odda dokładnych relacji wielkości (3).