Mapa portalu
Logo Partner w Leczeniu Ran
Nasz profil na FB

Zmiana opatrunku i pielęgnacja rany

Usuwanie opatrunku

 

Należy włożyć niesterylne rękawiczki jednorazowego użytku, a następnie usunąć i wyrzucić mocowanie opatrunku, po czym sterylną pęsetą ostrożnie zdjąć opatrunek. Jeśli nie udaje się zdjąć opatrunku, ponieważ jest sklejony z raną, w żadnym razie nie wolno go zrywać. Opatrunek trzeba dotąd nawilżać roztworem Ringera, aż sklejenie się rozpuści.

Opatrunek należy skontrolować pod kątem śladów ropy oraz innych nalotów i wrzucić do pojemnika na odpady. Użytą pęsetę wkłada się do pojemnika z roztworem dezynfekcyjnym.

Kolejnym krokiem powinna być zmiana rękawiczek: należy włożyć sterylne rękawiczki jednorazowego użytku.

 

Kontrola rany

 

Prawidłowa ocena stanu rany nawet dla osoby doświadczonej nie zawsze jest prosta. Jednak właściwa ocena stanowi podstawę wyboru rodzaju leczenia miejscowego. Należy zatem ocenić:

 

  • wielkość i głębokość rany, podminowania itp. (czy od ostatniej zmiany opatrunku rana się powiększyła lub zmniejszyła?);
  • rozmiary i właściwości nalotów oraz martwic (czarne, skórzaste, strup, maziowate, ropne);
  • właściwości wysięku (surowiczy, krwawy) i rozmiary wydzielania (silne wydzielanie, rana wysychająca);
  • występowanie i właściwości ziarninowania (brak tkanki ziarninowej, blada, gąbczasta, różowa, czerwona, stała);
  • zasięg tworzenia się nabłonka;
  • stopień tendencji do krwawień;
  • bolesność rany;
  • objawy zakażenia (obrzmienie, zaczerwienienie, żółtawe lub zielonkawe maziowate naloty, woń).

Dokumentację pisemną stanu rany należy sporządzać dopiero po zakończeniu zmiany opatrunku, aby nie przerwać łańcucha sterylności.

 

Oczyszczanie rany i okolicy rany

 

W wypadku gojących się pierwotnie ran aseptycznych wystarcza proste oczyszczenie sterylnym maczakiem od wewnątrz na zewnątrz. Dezynfekowanie okolicy rany nie jest z zasady konieczne.

Zgodnie z najnowszymi zaleceniami także rany zakażone, czyli septyczne, oczyszcza się od wewnątrz na zewnątrz, w razie potrzeby przy użyciu dobrze tolerowanego środka odkażającego. Jednak przy ranach gojących się wtórnie, w zależności od stanu rany, mogą okazać się konieczne bardziej rozległe czynności oczyszczające.

Naloty i obumarłe tkanki można usuwać mechanicznie skalpelem, nożycami lub ostrą łyżką. Spośród tych narzędzi najlepszy jest skalpel, ponieważ używanie nie zawsze ostrych nożyc czy łyżki niesie z sobą ryzyko miażdżenia tkanek i powodowania urazów.

Oczyszczanie rany

Aby uniknąć miażdżenia tkanek, martwice i naloty najlepiej usuwać skalpelem.

 

Ułatwieniem może być wcześniejsze rozmiękczenie nalotów opatrunkami hydroaktywnymi.

Do chirurgicznego opracowywania rany konieczne jest odpowiednie wyeliminowanie bólu. Bardziej skomplikowane chirurgiczne opracowanie rany powinno się odbywać na sali operacyjnej.

Odkażanie powierzchni rany należy przeprowadzać tylko po ścisłym ustaleniu wskazań i jak najkrócej, przy użyciu środka antyseptycznego o sprawdzonej skuteczności i niewielkim działaniu cytotoksycznym, który nie powoduje bólu.

 

Czyszczenie przy zmianie opatrunku

Jeżeli konieczne jest oczyszczanie, wykonuje się je zarówno w wypadku gojących się pierwotnie ran aseptycznych (po lewej), jak i ran septycznych (po prawej) od wewnątrz na zewnątrz, aby uniknąć zawleczenia do rany zarazków.

 

Do skutecznego oczyszczania rany przyczyniają się również płukania roztworem Ringera. Płyn do płukania (w zależności od głębokości i stanu rany od 10 do 20 ml) należy nabrać sterylnie do strzykawki i płukać ranę, lekko naciskając na tłok strzykawki. Przy ranach głębszych i pełnych szczelin płukanie przeprowadza się zgłębnikiem zakończonym oliwką lub krótkim cewnikiem. Płyn można nanosić za pomocą kompresów albo miski nerkowatej.

Po płukaniu okolicę rany należy starannie osuszyć sterylnymi kompresami.

W razie potrzeby, np. w wypadku zanieczyszczenia podczas oczyszczania rany, należy ponownie zmienić rękawiczki.

Okolica rany, zwłaszcza przy ranach przewlekłych, często jest podrażniona i wykazuje zmiany wypryskowe. Należy ją opatrywać zgodnie z zasadami leczenia wyprysków, te nadmiernie zakażone można leczyć odpowiednimi roztworami antyseptycznymi. Uwaga: środki antyseptyczne nie mogą się dostać do rany. Wypryski podostre i przewlekłe wymagają zróżnicowanego leczenia, przy czym można stosować wyłącznie maści i substancje alergenowo neutralne.

Jeżeli po opatrzeniu stosuje się opatrunki samoprzylepne, powinny one być odpowiednio większe, aby móc przywierać do suchej i nietłustej skóry.

 

Pielęgnowanie tkanki ziarninowej i brzegów rany

 

Ważnym wskaźnikiem jakości procesów naprawy we wtórnym gojeniu się ran jest istnienie i specyfika tkanki ziarninowej. Tkankę ziarninową można określić jako „przejściową jednostkę narządową", reagującą bardzo wrażliwie na wpływy egzogenne i czynniki zakłócające. Należy się z nią obchodzić bardzo ostrożnie.

Świeża, czerwona tkanka ziarninowa nie wymaga oczyszczania i płukania środkami odkażającymi ani stosowania maści w celu wspomagania ziarninowania. Konieczne jest natomiast utrzymywanie rany w spokoju dzięki wykorzystywaniu opatrunków atraumatycznych, czyli takich, które nie przywierają do rany, oraz stałe utrzymywanie wilgoci na powierzchni ziarniny, aby zapobiegać wysuszeniu. Do tego celu wykorzystać można opatrunki Hydrosorb bądź Hydrocoll, które zapewniają utrzymywanie rany w wilgoci w sposób prosty i oszczędzający czas, a także atraumatyczną zmianę opatrunku.

 

Ziarnina

Najlepszą formą wspomagania dobrze ukształtowanej, czerwonej tkanki ziarninowej jest stałe utrzymywanie jej w wilgoci i ochrona przed urazami przy zmianie opatrunku.

 

W wypadku ziarninowania mazistego, słabego lub będącego w zastoju należy zbadać stosowane dotąd środki terapeutyczne. Przyczyną braków w budowie tkanki ziarninowej może być na przykład zmniejszenie zaopatrzenia w krew w okolicy rany, ponowny ucisk albo złe oczyszczenie rany.

Nadmiar ziarninowania usuwa się zwykle pręcikiem azotanu srebra (lapisu). Niekiedy zdarza się, że część rany jest już pokryta ziarniną, natomiast reszta znajduje się jeszcze w fazie oczyszczania. W razie konieczności odkażenia rany oraz przy mechanicznym oczyszczaniu rany należy zachować szczególną ostrożność wokół tkanki ziarninowej.

Najczęściej przy ranach przewlekłych, nierzadko z długim procesem gojenia, brzegi rany mają skłonność do pokrywania się nabłonkiem i klinowania do wewnątrz. Nie następuje wtedy dalsze pokrywanie się nabłonkiem od strony brzegu rany, dlatego wskazane jest odświeżenie brzegów rany skalpelem lub ostrymi nożycami.

Wrażliwe okolice skóry w bezpośrednim sąsiedztwie rany należy w razie potrzeby pielęgnować kremem natłuszczającym lub emulsją typu woda w oleju. Stosowane preparaty nie mogą jednak zawierać substancji konserwujących lub zapachowych. Do ochrony i pielęgnacji brzegów rany bądź okolicy rany odpowiednie są także opatrunki z maścią, np. Atrauman. Obszar skóry ze zmianami wypryskowymi należy opatrywać zgodnie z zasadami leczenia wyprysków.

 

Opatrywanie ran pokrywających się nabłonkiem

 

Podobnie jak dobrze ukształtowana tkanka ziarninowa, dobrze rozwijający się nabłonek nie wymaga innej terapii niż utrzymywanie w wilgoci i ochrona przed odrywaniem się komórek przy zmianie opatrunku. Do opatrywania mniejszych ran pokrywających się nabłonkiem można polecić Hydrofilm Plus albo Hydrocoll thin. Natomiast do opatrywania większych powierzchni ran, zwłaszcza przewlekłych, wskazany jest Hydrosorb, który doprowadza do komórek nabłonka więcej wilgoci.

Jeżeli nie dochodzi do samoistnego pokrywania się nabłonkiem albo następuje zahamowanie tego procesu, co zdarza się zwłaszcza przy ranach przewlekłych, należy rozważyć możliwość zamknięcia rany dzięki wykorzystaniu środków chirurgii plastycznej (na przykład przeszczepu skóry).

 

Przeszczep metodą Reverdina

Przeszczep metodą Reverdina w celu zamknięcia rany: za pomocą skalpela pobiera się płaty naskórka i przeszczepia na odpowiednio pielęgnowaną ranę. Te wysepki nabłonka mogą zapoczątkować dalsze pokrywanie się nabłonkiem.

 

Nakładanie nowego opatrunku

 

Po opatrzeniu rany nakłada się sterylną pęsetą nowy opatrunek, którego działanie musi być zgodne ze specyfiką rany (rodzaje opatrunków zestawiono w tabeli). Trzeba również zapewnić optymalne dostosowanie opatrunku do powierzchni rany, ponieważ wydzielina rany może być wchłaniana tylko przy dobrym kontakcie opatrunku z raną. Dlatego rany głębokie i pełne szczelin należy dokładnie wytamponować np. za pomocą Sorbalgonu, aby zapewnić wchłanianie wydzieliny zawierającej zarazki także w głębi rany.

Przy ranach głębokich i pełnych szczelin należy zwracać uwagę, aby tamponowanie nie było zbyt mocne: ucisk opatrunków utrudnia mikrokrążenie na powierzchni rany, zwłaszcza w tkance ziarninowej. Konsekwencją ucisku są białawe, maziste naloty i ponowne martwice. Jeżeli ucisk trwa zbyt długo, może dojść nawet do zakażenia. Poza tym usuwanie opatrunków nie powinno powodować odrywania się komórek ani sprawiać większego bólu, co zapewnia na przykład Sorbalgon.

 

Nowy opatrunek

Aby wydzielina rany mogła być wchłaniana, opatrunek musi być optymalnie dopasowany do dna rany. Stosować można na przykład TenderWet (u góry) do opatrywania ran powierzchniowych lub Sorbalgon (u dołu) do tamponowania ran głębokich.

 

Mocowanie opatrunku

 

Jeśli chodzi o rany gojące się pierwotnie i mniejsze rany gojące się wtórnie, zwykle wystarcza mocowanie opatrunku plastrami.

Aby uniknąć zsuwania się opatrunku przy większych ranach, wskazane jest mocowanie go na całej powierzchni, na przykład za pomocą plastrów włókninowych. Opatrunki, które nie zostały umocowane stabilnie, mogą powodować podrażnienia ruchowe rany oraz prowadzić do zakłóceń i opóźnień w gojeniu.

Niekiedy konieczne jest zapobieganie powstawaniu obrzęku brzegów rany przez lekki, płaski ucisk na okolicę rany. Płaski ucisk uzyskuje się przez nieco mocniejsze nawinięcie opatrunku przytrzymującego. Należy jednak sprawdzać, czy nie powoduje on ucisków. Do odciążania ran po operacjach klatki piersiowej i brzucha wykorzystuje się elastyczne opatrunki podtrzymujące, takie jak Stulpa.

Ponadto opatrunek mocujący pełni funkcję pomocniczą, chroniąc ranę przed wnikaniem zanieczyszczeń i zarazków oraz przed uciskiem i uderzeniami. Ma także działanie psychologiczne: jest widocznym elementem opatrunku, który daje pacjentowi poczucie, że został opatrzony dobrze i profesjonalnie.

 

Czynności końcowe

 

Po zmianie opatrunku należy pacjenta ułożyć w żądanej przez niego lub wymaganej w procesie leczenia pozycji (na przykład pozostawić odkrytą okolicę rany przy odleżynach, nisko ułożyć nogi przy chorobach obturacyjnych tętnic).

Użyte materiały należy przygotować do ostatecznego usunięcia lub do uzdatnienia zgodnie z planem higieny. Na koniec należy dokonać dezynfekcji rąk.

 

Częstość zmiany opatrunku

 

Dla niezakłóconego procesu gojenia ważna jest nie tylko delikatna zmiana opatrunku, lecz także właściwy moment zmiany. Częstość zmiany opatrunku zależna jest od stanu rany i właściwości opatrunku. W miarę możności należy unikać niepotrzebnych zmian, ponieważ każda z nich zakłóca spokój rany. Opatrunek trzeba skontrolować i natychmiast zdjąć, jeżeli:

 

  • pacjent uskarża się na bóle,
  • występuje gorączka,
  • opatrunek jest rozmiękczony i zanieczyszczony lub przestał być chłonny,
  • poluzuje się mocowanie opatrunku.

Przy pierwotnie gojących się ranach aseptycznych (na przykład ranach operacyjnych) opatrunek zwykle pozostaje na ranie do czasu usunięcia szwów. Jeżeli jednak w pierwszych godzinach po operacji sączy się krew, opatrunek należy zmienić.

Trudniej natomiast ocenić konieczność zmiany opatrunku w wypadku ran gojących się wtórnie. W fazie oczyszczania, w zależności od rozmiaru wysięku lub w razie wystąpienia zakażenia, zmiana opatrunku może okazać się potrzebna raz lub dwa razy na dobę.

Jeżeli rana jest czysta i wolna od zakażeń, a także widać tworzenie się tkanki ziarninowej, częstość zmiany opatrunku można ograniczyć. Opatrunki hydroaktywne, takie jak Hydrosorb czy Hydrocoll, mogą pozostawać na ranie przez kilka dni. Gdy opatrunek przestał być chłonny i trzeba go zmienić, tworzą się na nim pęcherze (Hydrocoll) albo żel staje się mleczny i mętny (Hydrosorb). Ponadto, dzięki swej przejrzystości, Hydrosorb pozwala na obserwowanie rany i daje lekarzowi oraz personelowi pielęgniarskiemu pewność szybkiego rozpoznania ewentualnych komplikacji.

 

Opatrunek Hydrocoll na ranie

W wypadku opatrunku hydrokoloidowego Hydrocoll moment zmiany wskazywany jest przez tworzenie się pęcherzy.

 

W miarę postępującego obkurczania się rany i pokrywania się nabłonkiem słabnie fizjologiczne wydzielanie rany, dzięki czemu można wydłużyć odstępy między zmianami opatrunku. Jeżeli nie ma zakłóceń w procesie gojenia, Hydrocoll i Hydrosorb mogą pozostawać na ranie do siedmiu dni.