Mapa portalu
Logo Partner w Leczeniu Ran
Nasz profil na FB

Owrzodzenie w przebiegu niewydolności krążeniowej

Do najpowszechniejszych dolegliwości należą zmiany i choroby żylne. Ocenia się, że na owrzodzenie podudzia pochodzenia żylnego cierpi około 1 - 3.5% europejczyków.

Owrzodzenie żylne goleni to ubytek pełnej grubości skóry, zwykle w okolicy kostki przyśrodkowej, które nie ma tendencji do samoistnego gojenia i jest podtrzymywany przez istniejące zaburzenia w odpływie żylnym. W obowiązującej i stale udoskonalanej klasyfikacji CEAP wyróżnia się dwie, mogące współistnieć, kategorie kliniczne owrzodzeń żylnych:

- C5 - obecność blizny po wygojonym owrzodzeniu,

- C6 - czynne owrzodzenie żylne.


Przewlekłe zaburzenia żylne (PZŻ) obejmują wszelkie morfologiczne i czynnościowe nieprawidłowości układu żylnego, począwszy od żył siateczkowatych i teleangiektazji, niewpływających w istotny sposób na jakość życia chorych, do rozległych owrzodzeń żylnych,prowadzących do ciężkiego kalectwa. Termin przewlekła niewydolnośćżylna (PNŻ) jest zarezerwowany dla zaawansowanych zaburzeń takich jak obrzęk (C3), zmian skórnych przypisywanych chorobom
żył (C4), owrzodzeniom żylnym.

Ulcus cruris venosum odzwierciedla najcięższe, spowodowane przewlekłą niewydolnością żylną (PNŻ) zaburzenie przemiany materii w skórze właściwej i tkance podskórnej: w wypadku zaburzeń powrotnego transportu krwi do serca (niewydolność żył) z wyjściowych odcinków żył odprowadzane jest mniej krwi, a ciśnienie żylne spada w mniejszym stopniu (nadciśnienie żylne). Dochodzi do przeciążenia żył aż po naczynia włosowate sieci końcowej. Uniemożliwia to powstanie niskich wartości ciśnienia koniecznych do regularnej wymiany substancji, przepływ żylny zostaje spowolniony lub nawet zatrzymany. Wywiera to negatywny wpływ na przemianę materii, zwłaszcza w skórze właściwej i tkance podskórnej. Oddziałuje to także na układ limfatyczny, który poprzez zwiększony przepływ limfy może kompensować wzrost ilości płynu w przestrzeniach międzykomórkowych tylko w początkowych fazach zaburzenia odpływu.
Zaburzony transport krwi żylnej Naczynia i przepływ krwi po zakrzepie: żyła głęboka główna, zabliźniona i zrekanalizowana po zakrzepicy (1). Przetoka przez poszerzone żyły łączące (2) i w efekcie powstanie żylaków wtórnych (3).
Najwcześniej rozpoznawalną konsekwencją jest obrzęk powodujący wzrost ciśnienia i zaleganie płynu, a tym samym potęgujący zaburzenia przemiany materii. Dochodzi do okołonaczyniowych procesów zwłóknienia oraz procesów zwyrodnieniowych i zapalnych z troficznymi zmianami skórnymi. W wyniku zarastania żyłek i tętniczek - najpierw w rejonach o niekorzystnej hemodynamice żylnej (okolice kostki) - rozwija się ulcus cruris, jako widoczna oznaka nadciśnienia żylnego i zaburzeń przemiany materii.
Limfatyczny obrzęk kostki

Limfatyczny obrzęk kostki.

O jego różnych, stale zaostrzających się obrazach klinicznych decyduje stopień ciężkości, miejsce i okres trwania zakłócenia odpływu oraz stopień i okres trwania obciążenia układu żylnego w nodze. Określa się je łącznie mianem kompleksu objawów przewlekłej niewydolności żylnej (PNŻ) i dzieli zwykle na trzy stopnie ciężkości:

  • stopień I cechuje się siatką poszerzonych naczyń (corona phlebectatica) wokół kostki i powyżej sklepienia stopy, dodatkowo występuje obrzęk kostki;
  • stopień II objawia się przebarwieniem i odbarwieniem skóry, obrzękiem podudzia i stwardnieniem podskórnej tkanki łącznej, aż po zanik biały (capillaritis alba);
  • stopień III objawia się jako kwiecisty lub wygojony ulcus cruris venosum, wykształcający się najczęściej w okolicy kostek, ale mogący się pojawiać także w innych miejscach podudzia.
Stadia owrzodzenia żylnego

Stadia owrzodzenia żylnego

 

1) Wyraźne stwardnienie podskórnej tkanki łącznej przy PNŻ stopnia II jako efekt postępującego zwłóknienia skóry właściwej i tkanki podskórnej.

2) Zanik biały z białymi, atroficznymi zmianami skórnymi.

3) Kwiecisty ulcus cruris venosum przy stopniu III.

4) Tak zwany wrzód getrowy, obejmujący całe podudzie.

Przewlekła niewydolność żylna może powstać z żylakowatości pierwotnej (varicosis), kiedy poszerzenie światła i niewydolność zastawek żył nadpowięziowych przeniesie się na żyły przeszywające i podpowięziowe. Jest ona także stanem wynikającym z zespołu pozakrzepowego, powstającego najczęściej wtórnie po zakrzepicy żył głębokich w nodze (flebotrombozie). Zespół pozakrzepowy to najczęstsza przyczyna powstania ulcus cruris (ulcus cruris postthromboticum), przy czym anatomiczna lokalizacja przeszkody utrudniającej przepływ uważana jest za czynnik decydujący w prognozie klinicznej. W przypadku żylakowatości pierwotnej, z wydolnym jeszcze aparatem zastawek żył przenikających, owrzodzenia są najczęściej efektem skaleczeń, tępych urazów lub rozdarć żylaków. W tej sytuacji rokowanie jest bardziej pomyślne.
Diagnostyka ulcus cruris venosum obejmuje szczegółowy wywiad chorobowy, badanie kliniczne i badanie przy użyciu aparatury pozwalające ustalić stan żył i tętnic oraz różnicowanie w celu wykluczenia nieżylnych czynników powstawania.
Ulcus cruris venosum jest raną przewlekłą, gojącą się źle lub w ogóle się niegojącą. Ze względu na przyczynę jej powstania nie można spowodować gojenia, stosując jedynie leczenie miejscowe. Aby poprawić odżywienie uszkodzonego obszaru skóry, trzeba w miarę możliwości wyeliminować nadciśnienie żylne, które stanowi przyczynę owrzodzenia. Wrzód może się zagoić tylko po ustąpieniu obrzęku i po zrównoważeniu odpływu żylnego w nodze (Wolfgang Hach).
Można to osiągnąć głównie przez leczenie uciskowe bądź terapię metodami inwazyjnymi. W nowoczesnej flebologii skleroterapia i leczenie operacyjne są wzajemnie uzupełniającymi się metodami inwazyjnymi. Wybór metody zależy od anatomicznej lokalizacji zakłócenia odpływu i specyfiki przewlekłej niewydolności żył.
Miejscowe leczenie wrzodu opiera się na odpowiednim leczeniu rany, dostosowanym do poszczególnych faz gojenia. Podczas leczenia rany należy w miarę możności wyeliminować wszelkie czynniki zakłócające gojenie się rany, takie jak zakażenia, wpływ chorób towarzyszących, działania niepożądane innych terapii lub negatywne czynniki psychospołeczne.
Odpowiednie leczenie rany obejmuje w poszczególnych fazach dokładne jej oczyszczenie, pielęgnację oraz pobudzenie do pokrywania się nabłonkiem. Jeśli pozwala na to stan pacjenta, należy dążyć przez chirurgiczne opracowanie rany do całkowitego usunięcia tkanki niedostatecznie ukrwionej i martwiczej. Jeżeli nie można przeprowadzić chirurgicznego opracowania rany, dokonuje się jej oczyszczenia metodą autolityczną i kontynuuje pielęgnację łożyska rany aż do całkowitego pokrycia się nabłonkiem. Poza tym ważne jest stałe leczenie uciskowe, które służy poprawieniu hemodynamiki.
Oczyszczanie opatrunkiem specjalistycznym Istnieje wiele opatrunków hydroaktywnych do bezpiecznego leczenia ran metodą wilgotną. Ilustracja pokazuje leczenie rozległego wrzodu żylnego za pomocą opatrunku TenderWet, który dzięki działaniu wchłaniająco-płuczącemu szybko oczyszcza ranę.

 

Algorytm leczenia ulcus cruris venosum

 

Diagnostyka

■ badanie kliniczne

■ diagnostyka przy użyciu aparatury

■ rozpoznanie różnicowe (wrzody tętnicze, mieszane wrzody tętniczo-żylne, wrzody cukrzycowe, egzogenne wrzody zakaźne, , wrzody po chorobach krwi, wrzody neoplastyczne)

 

Leczenie

 

Leczenie uciskowe

■ opatrunek stały z opaskami z maścią cynkową

■ opatrunek zmienny z opaskami uciskowymi

■ pacjent powinien się jak najwięcej ruszać z opatrunkiem

 

Leczenie inwazyjne

■ w celu zrównoważenia PNŻ: skleroterapia, leczenie operacyjne

■ w celu leczenia wrzodu: przypiszczelowe nacięcie powięzi lub endoskopowe podwiązanie żył przeszywających

 

Miejscowe leczenie wrzodów

■ chirurgiczne opracowanie rany

■ fizyczne oczyszczanie dzięki terapii autolitycznej za pomocą wilgotnych opatrunków

■ kontynuowanie leczenia za pomocą wilgotnych opatrunków w okresie ziarninowania aż do samoistnego pokrycia się nabłonkiem lub do przeszczepu skóry

 

Opieka lekarska po opuszczeniu szpitala

■ pończochy uciskowe pomagające utrzymać efekty leczenia

■ zdrowy dla żył tryb życia - jak najwięcej ruchu, układanie nóg wysoko, spadek wagi ciała

■ ewentualne wsparcie lekowe - środki przeciwobrzękowe i zwiększające napięcie układu żylnego

 

Przy uporczywych owrzodzeniach opornych na leczenie może być konieczny zabieg poza wrzodem, w wolnych od blizn fragmentach skóry. Sprawdza się tu zwłaszcza przypiszczelowe nacięcie powięzi metodą Hacha oraz endoskopowe podwiązanie żył przeszywających metodą Hauera.